牙體復型專科醫師 施聿鎧

AI 概念示意，非臨床照片；非實際病灶比例或操作指引。 牙本質齲齒在臨床上可以分為四個階段 Soft dentin Leathery dentin Firm dentin Sound dentin Soft dentin 就像爛泥一樣，毫無疑問的應該移除 Leathery dentin 用小湯匙excavator 去挖會一塊一塊的掉下來，這部分也應該移除 至於firm dentin 用excavator 去刮則會有屑屑產生 Sound dentin用器械去刮則會有堅硬的聲音 在齲齒外圍靠近dentin enamel junction 處要移除到sound dentin 但是靠近牙髓的部分則要保留firm dentin 延伸閱讀 為什麼蛀牙移除後總比想像的大？ 補牙從來不是小事：複合樹脂填補 相關操作影片 SONICflex 顯微窩洞製備｜在 YouTube 觀看 影片示範窩洞製備器械操作，不等同於本文齲齒移除的完整流程。含口內臨床畫面，供衛教與專業交流參考；個別治療仍需由牙醫師評估。

  Ａ小姐認為自己的牙齒顏色偏黃，有多處填補過，而且有磨耗，切端看起來方方的。 在拍攝口內外照片以及口掃得到數位模型後，進行數位微笑設計，可以發現其微笑曲線大致吻合，因此只要做一些微調，讓其門牙看起來較圓潤，並修改其顏色。 設計完後以3D列印的方式取得修改後的模型。 利用臨時假牙的材料，將上面的3D列印模型複製到口內，和患者進行溝通確認和修改，在這個步驟前都還不需要修磨牙齒。 接下來進行修磨牙齒，因為已經確認最終外型，所以修磨牙齒的厚度可以更精準。 然後印製模型交由技工所製作貼片。 技工所送回的貼片。 利用橡皮帳進行隔濕，準備黏著。 完成！！ 術前術後比較

所有的牙膏都含有研磨劑，研磨劑含量太高有可能增加牙齒的磨耗，但是研磨劑太低又很難刷乾淨。 美國牙醫師學會依照相對牙本質磨耗程度 RDA (Relative Dentin Abrasion) 範圍從 0 到 250 又分為四組 0 ～ 70  低度磨耗 71 ～ 100  中度磨耗 101 ～ 150  高度磨耗 151 ～ 250  視為有傷害的上限 大家可以依照自己牙齒狀況、飲食習慣、刷牙習慣來挑選牙膏，一般會建議使用軟毛小頭的牙刷搭配低度磨耗的牙膏使用，但是如果牙齒還是刷不乾淨、容易染色，可以視情況挑選中高磨耗程度的牙膏，不過要注意高磨耗程度的牙膏不建議長期使用。 最後如果牙齒還是有變色、染色的問題，診所有提供噴砂除垢、居家美白的服務歡迎諮詢。

今天來跟大家介紹一下什麼是 IDS 以及 CDO IDS 是 immediate dentin sealing  的縮寫，當牙醫師在移除齲齒後要印膜做陶瓷嵌體或傳統牙套之前，可以先利用牙本質黏著劑將牙本質密封起來。 這樣做有什麼好處呢？ 可以保護牙本質中的膠原蛋白，避免被口水中的酵素破壞。 可以封閉牙本質小管，避免細菌入侵牙髓，降低牙髓炎的風險。 減低患者在裝戴正式假牙或陶瓷嵌體前的酸痛不適感。 最後可以強化之後陶瓷嵌體黏著的效果。 而 CDO 是 cavity design optimization  的縮寫，牙齒有蛀牙當然不會乖乖的蛀成一個平面，在移除齲齒後，窩洞底部會是一個不規則的狀態，這時候我們可以利用樹脂填補，將底部整平，而這樣做可以有以下好處 整平窩洞底部，避免之後的陶瓷嵌體發生應力集中的狀況而斷裂。 填補倒凹，避免過多的齒質移除 控制之後陶瓷嵌體的厚度，因為之後會使用光聚合的樹脂作為黏著劑，厚度太厚將會使照光強度減弱，容易使光聚合不完全。 做完 IDS  及 CDO 之後才會印膜。印膜後陶瓷嵌體裝戴之前會再放上暫時填補物，避免窩洞塞食物，暫時填補物有時難免會有一些剝落，但其實底下還有 IDS 及 CDO 的保護，所以不必太擔心。 AI 概念示意，非臨床照片；非實際材料厚度；Composite resin＝複合樹脂，Adhesive＝黏著層，Dentin＝牙本質。 原圖參考（保留原來源）

1. 琺瑯質要脫鈣40～60%才能在x光上識別出來，所以真實的狀況會比X光上再嚴重一些 2. 細菌也喜歡吃軟不吃硬，外觀上琺瑯質好像只蛀一點點，但一旦蛀到較軟的牙本質就會開始擴大，琺瑯質會被掏空，而未受到牙本質支撐的琺瑯質或已脫鈣的琺瑯質也必須移除，否則之後的填補物會建立在不穩定的結構上 3. 填補物的機械性質考量，填補物也需要一定的厚度及固持性，才不容易脫落或斷裂 上圖白色部分為脫鈣的珐瑯質 AI 概念示意，非臨床照片；非必然進展順序、非實際病灶比例；保留原圖說。 原圖參考（保留原來源） 齲齒在珐瑯質的破壞常常比較小，一但侵入牙本質破壞就會擴大。 延伸閱讀 補牙從來不是小事：複合樹脂填補 立即牙本質封閉 IDS 是什麼？ 相關操作影片 15 號牙顯微窩洞製備｜在 YouTube 觀看 影片含口內臨床操作畫面，供衛教與專業交流參考；個別治療方式仍需由牙醫師評估。

牙科貼片依材質主要分為陶瓷及樹脂，樹脂在以往因為有容易變色等問題，而且細節還是差了一些，所以通常被視為次等的材料，比較便宜，雖然隨著材料科學的進步，目前也有很多新興的材料如陶瓷及樹酯的復合材料，但普及率不高，這邊暫時不討論。 而陶瓷又可分為三大類，二矽酸鋰、長石以及氧化鋯。 氧化鋯對牙齒黏著的強度目前還不夠理想，或是為了達到足夠的黏著強度需要額外的加工設備，所以用的醫師並不多。 長石貼片必須以純手工堆瓷，可以做的非常美觀，也可以做到最薄0.1mm。但是這對醫師及技師都是很大的挑戰，另外費用也更加高昂，因此有在使用的醫師、技師很少，此外陶瓷貼片也不是一味的追求越薄越好，因為太薄的貼片能夠修改牙齒的顏色相當有限，如果牙齒顏色太深就不適合。 所以目前最普遍的材質就是二矽酸鋰。 二矽酸鋰依照製程又分為壓鑄法及電腦輔助切削（CAD CAM)，做出的貼片再做外染或燒瓷等加工。電腦輔助切削的速度比較快，甚至可以完成所謂的一日貼片，但論精密度及材料強度，壓鑄法還是略勝一籌。 術前 假牙顏色不正確 且牙齒有些染色 術後 利用陶瓷貼片修改牙齒的顏色及外型 延伸閱讀 直接樹脂與間接陶瓷貼片比較 數位微笑設計 DSD

Digital smiles design 數位微笑設計簡稱DSD，是由巴西的牙醫師兼牙技師Dr. Coachman 所發明的一套流程。讓醫師、技師及病友之間能夠有效的溝通，並能預先看見最後的結果。 在過去，醫師、技師和病友並沒有一個理想的方法可以溝通 當有多顆前牙需要做假牙、貼片或者是複合樹脂填補時，美觀是相當重要的一環，但是醫師想的，病友要的，技師完成的常常是三件事情。 “醫師醫師 我想要牙齒很白 圓潤一點 笑起來像侯佩岑” 這時候醫師就可以先照相、 錄影、印模型，根據收集到的資料分析病友的臉型、唇型、微笑曲線已及病友的需求來規劃牙齒的藍圖。 技師再依照藍圖，利用蠟型或3D列印技術將牙齒完成後的樣子做出來。 黃色部份為石膏模型 灰色部分為蠟型 這時候醫師可以利用臨時假牙的材料，以印模的方法將最後完成的牙齒形狀轉移到口內做模擬。病友可以看到最後的治療結果可以再和醫師討論或修改，而在這個階段醫師都還不需要對牙齒做修磨。在確認好最後外型後，醫師才會開始對牙齒做出必要的修型，開始假牙或貼片的製作。 （注：DSD是一種加法，將臨時假牙的材料加在原本牙齒外面，因此在模擬的階段不需要修磨牙齒，但如果牙齒太爆、太突出可能要先矯正，否則可能還是要做部分的修磨）