牙體復型專科醫師 施聿鎧

Digital smiles design 數位微笑設計簡稱DSD，是由巴西的牙醫師兼牙技師Dr. Coachman 所發明的一套流程。讓醫師、技師及病友之間能夠有效的溝通，並能預先看見最後的結果。 在過去，醫師、技師和病友並沒有一個理想的方法可以溝通 當有多顆前牙需要做假牙、貼片或者是複合樹脂填補時，美觀是相當重要的一環，但是醫師想的，病友要的，技師完成的常常是三件事情。 “醫師醫師 我想要牙齒很白 圓潤一點 笑起來像侯佩岑” 這時候醫師就可以先照相、 錄影、印模型，根據收集到的資料分析病友的臉型、唇型、微笑曲線已及病友的需求來規劃牙齒的藍圖。 技師再依照藍圖，利用蠟型或3D列印技術將牙齒完成後的樣子做出來。 黃色部份為石膏模型 灰色部分為蠟型 這時候醫師可以利用臨時假牙的材料，以印模的方法將最後完成的牙齒形狀轉移到口內做模擬。病友可以看到最後的治療結果可以再和醫師討論或修改，而在這個階段醫師都還不需要對牙齒做修磨。在確認好最後外型後，醫師才會開始對牙齒做出必要的修型，開始假牙或貼片的製作。 （注：DSD是一種加法，將臨時假牙的材料加在原本牙齒外面，因此在模擬的階段不需要修磨牙齒，但如果牙齒太爆、太突出可能要先矯正，否則可能還是要做部分的修磨）

擁有一口潔白的牙齒常常讓人投以羨慕的眼神，讓牙齒變白主要有三種方法 化學性的牙齒美白，又分為居家美白或冷光美白 物理性的噴砂，可以去除表面的污垢 陶瓷貼片，效果永久但是可能需要修磨牙齒且費用高昂 這邊先談談化學性的牙齒美白，目前牙齒美白可以分為兩種形式，一種是冷光美白，在診所中塗布藥劑後給予光源，約一小時可以完成，另一種是居家美白，會給予牙托及美白藥劑回家使用。 冷光美白的劑量較高，雖然效果快速，但是較容易引起牙齒敏感痠痛等症狀，而且長期下來美白的效果和居家美白比起來沒有顯著差異，因此除非趕時間，如明天就要去拍婚紗或出席重要場合之類的，較不建議使用。 居家美白釋放離子的速度較慢，因此造成敏感等副作用的情況較少。第一次的療程約兩週到六週不等，視牙齒狀況而定。若要保持美白的效果，則需每三到六個月再美白一兩天，如此就可以長保美白的效果。 最後要提醒美白前一定要先檢查牙齒，如果有齲齒或裂痕，藥劑容易接觸到牙髓引起牙髓炎。

瓷塊修復與日常清潔示意圖（AI 製作，非實際病例）。 根據2016年的系統性回顧文獻 玻璃陶瓷或長石陶瓷的五年存活率約在92~95%左右( n  = 5,811 restorations)， 而十年存活率約在91% ( n  = 2,154 restorations) 而失敗的情形有： 4%是斷裂或破損 3%是發生根管的併發症 1%是二次齲齒 1%脫落 陶瓷嵌體有很高的五年及十年存活率，而失敗的主因是斷裂。 參考資料 Morimoto, S., Rebello de Sampaio, F. B. W., Braga, M. M., Sesma, N., & Özcan, M. (2016). Survival Rate of Resin and Ceramic Inlays, Onlays, and Overlays: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Dental Research, 95(9), 985–994. https://doi.org/10.1177/0022034516652848 延伸閱讀 黏著式陶瓷膺復物 Q&A 立即牙本質封閉 IDS

應該有很多人對施醫師頭上的放大鏡感到興趣，施醫師從2014年開始使用牙科放大鏡，應該可以說是改變看診方式最大的工具之一，目前使用的的是來自丹麥的ExamVision，客製化的4.6倍的克卜勒式放大鏡。 其實牙齒比你想像中還要小上許多，而牙醫師對牙齒的修磨是以0.1mm在計算，只有在看得到的情況下，才能做出正確診斷，分辨出齲齒的範圍，保留健康的部分，修磨出平順的邊緣，製作出精密的復形物。牙科有很多細節，而這些細節往往是牙科治療能否長期成功的關鍵。 不過在使用放大鏡的時候，常常會看不到口腔以外的部分，無法注意您的表情，如果看診過程中有任何不適，請舉手反映。

當齲齒範圍很大，醫師在移除齲齒的時候可能會很接近牙髓有或直接讓牙髓暴露出來，這時候可以嘗試覆髓治療，來避免進一步的根管治療。 不過覆髓治療有一定的適應症，首先術前牙髓必須是在正常或是可逆性牙髓炎的情況下，不能有太嚴重的症狀，如果牙齒受到冷熱刺激會酸痛十秒以上，或是在未受到刺激的情況下就會有自發性疼痛，這時牙髓應該是不可逆性的牙髓炎，或者牙髓已經壞死了，就必須直接根管治療。 在移除齲齒的過程必需使用橡皮帳以隔離唾液避免細菌感染，使用次氯酸鈉溶液消毒，再蓋上生物性材料，目前使用的主流材料是三氧化物礦物聚合體 Mineral trioxide aggregate (MTA)，或是其改良的商品Biodentine®等等。這些材料不會引起牙髓的發炎，並能促進二級牙本質的生成。 覆髓治療成功後，必須做上理想的復形物，提供良好的密封性，以避免細菌再次入侵。 MTA 其實就是水泥的萃取物，水泥一包大概兩三百塊，但是萃取後可以賣得比黃金還貴。

為什麼要使用黏著式陶瓷膺復物？ 這要談起牙齒的死亡階梯，一般來說牙齒從小蛀牙開始，然後再補大一點，接著開始根管治療，做假牙，拔牙，植牙。而黏著式陶瓷膺復物只是在做假牙之前再提供一層穩固的階梯。 黏著式陶瓷膺復物比起一般的樹脂填補更耐用，卻又不用像傳統假牙需要修磨掉大量齒質，即使出現問題，也比傳統假牙更容易發現以及修復。若剩餘齒質無法做黏著式陶瓷膺復物，也還有機會做傳統假牙。 黏著式陶瓷膺復物跟陶瓷嵌體有什麼不一樣？ 黏著式陶瓷膺復物可以說是陶瓷嵌體的演進，隨著牙科黏著技術的進步，我們可以降低瓷塊對於牙齒機械性固位型態（retention form ）的要求，應此對牙齒的修磨可以更保守，進而保留更多齒質。因此瓷塊不一定是“鑲嵌”在一個窩洞裡，改名叫黏著式陶瓷膺復物（bonded procelin restoration）是一個比較好的名稱。 傳統上嵌體的窩洞修磨必須要有足夠平行的牆壁來提供摩擦力， 來使上面的嵌體不易脫落 AI 概念示意，非臨床照片；點圖片可放大。 黏著式陶瓷 膺復物可以做到像磁磚一樣黏在牙齒上， 而不太需要依靠機械性的型態去固定。 原圖參考來源（以下新圖為 AI 概念重繪，非研究原圖）： In vitro fatigue resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic posterior occlusal veneers – Biomimetic Dentistry Literature Review AI 概念示意，非臨床照片；點圖片可放大。 瓷塊有分什麼材質嗎？ 目前主流材質是二矽酸鋰，以前商品只有由Ivoclar Vivadent公司生產的IPS e.max，但是專利到期後，GC公司也有生產LiSi瓷塊。 瓷塊可以用多久？ 每個患者的牙齒狀況，咬合習慣及清潔習慣都不一樣，因此瓷塊的壽命也會不一樣，不過統計上來說 92.4 ％   的患者可以使用超過十年（1），另外醫師通常會提供一年內的免費保固。 黏著技術的進步到底有什麼不一樣？ 黏著式陶瓷膺復物完整的流程，在印模前要先做好樹脂墊底，並先塗好黏著劑（immediate detin sealing） 在黏著當天瓷塊的部分有以下步驟 ...

傳統上當牙齒缺損範圍太大，無法直接填補，或是根管治療後，牙齒有斷裂的風險，醫師通常會建議做牙套，但是有些牙齒做牙套又會顯得可惜，因為除了受損的部分，製作牙套往往需要修磨掉大量健康的齒質，如果是自己或家人的牙齒，其實會有些不捨，覺得兩難，而隨著牙科黏著技術與觀念的進步，由Pascal Magne教授所提出的黏著式陶瓷贗復物（bonded porcelain restoration），可以說是牙醫師的救贖。在移除齲齒和脆弱的部分後，可以盡可能地保留健康的齒質，而以瓷塊作為填補材料還有幾個好處 降低大範圍填補時，樹脂收縮而產生的縫隙，雖然牙醫師有很多方法去降低樹脂收縮所產生的副作用，但是當範圍太大時，樹脂收縮所產生的負面效應仍然很難避免，而使用一體成型的瓷塊，就沒有收縮的問題。 陶瓷的強度、耐磨度接近珐瑯質，比起樹脂更加耐用。 口腔並不是樹脂聚合的理想環境，當窩洞太深或是有一些死角無法給予充足的光源時，樹脂會聚合會不完全，而聚合不完全的樹脂，容易滋生細菌造成二次齲齒。 當牙齒的缺損太大，牙醫師在狹窄的口腔環境，以及有限的約診時間下，直接以樹脂填補，常常無法將每個細節都做到完美，但是印模轉移到口腔外面製作，可以將型態做到更漂亮，而牙齒的型態不僅僅是美觀而已，還會影響到牙齒的咀嚼功能以及清潔。 當齲齒範圍太大，仍用樹脂填補時，樹脂和牙齒之間容易產生縫隙，讓唾液和細菌入侵，造成染色及二次齲齒，另外牙齒的結構強度不足也容易造成牙齒的裂痕（藍色箭頭處），甚至崩裂。 黏著式陶瓷膺復物製作步驟 原本舊有銀粉填補狀況不良且伴隨二次齲齒 將舊有填補物及二次齲齒移除 在橡皮帳隔離下，做好樹脂墊底，以及適當的修型 移除橡皮帳，並印製模型 牙科技師在顯微鏡下，完成瓷塊的製作 將瓷塊黏著至定位，恢復牙齒應有之型態